Dépister plus tôt et plus longtemps semble intuitivement préférable. Pourtant, le Centre fédéral d’Expertise des Soins de Santé ne recommande pas d’élargir le programme belge de dépistage du cancer du sein à d’autres groupes d’âge. Pourquoi faire davantage de mammographies ne signifie-t-il pas automatiquement sauver davantage de vies ?
Plus tôt.
Plus souvent.
Plus longtemps.
Lorsqu’on parle de dépistage du cancer, la logique semble évidente.
Plus nous cherchons une maladie, plus nous avons de chances de la découvrir tôt.
Et plus nous la découvrons tôt, plus nous avons de chances de la traiter efficacement.
Alors pourquoi ne pas proposer le dépistage organisé du cancer du sein aux femmes avant 50 ans ?
Et pourquoi l’arrêter à 69 ans alors que le risque de cancer ne disparaît évidemment pas à 70 ans ?
Le Centre fédéral d’Expertise des Soins de Santé, le KCE, vient d’examiner ces questions. Son analyse porte sur l’intérêt d’étendre le programme organisé à des groupes d’âge plus jeunes ou plus âgés que ceux actuellement concernés.
Sa conclusion peut sembler contre-intuitive :
il ne recommande pas d’élargir le programme organisé de dépistage du cancer du sein à d’autres groupes d’âge.
Cela ne signifie pas que la mammographie est inutile.
Cela ne signifie pas non plus qu’une femme de moins de 50 ans ou de plus de 69 ans ne devrait jamais passer de mammographie.
La question posée par le KCE est beaucoup plus précise :
faut-il inviter systématiquement des groupes entiers de femmes supplémentaires à participer à un programme organisé de dépistage ?
Et pour répondre à cette question, il ne suffit pas de compter le nombre de cancers découverts.
Il faut mesurer les bénéfices.
Mais aussi les risques.
Comment fonctionne actuellement le dépistage du cancer du sein en Belgique ?
En Belgique, le programme organisé s’adresse aux femmes âgées de 50 à 69 ans.
Elles peuvent bénéficier tous les deux ans d’une mammographie de dépistage dans le cadre du programme organisé.
Ce programme concerne les femmes qui ne présentent pas de symptôme particulier et qui ne sont pas considérées comme présentant un risque élevé nécessitant une surveillance spécifique.
Le but est de détecter certains cancers avant qu’ils ne provoquent des symptômes.
Le dépistage organisé présente également plusieurs caractéristiques destinées à garantir sa qualité, notamment une lecture encadrée des mammographies.
Nous avons déjà expliqué sur Oncostar quels dépistages du cancer sont organisés ou recommandés en Belgique.
Mais les recommandations évoluent régulièrement en fonction des nouvelles données scientifiques.
La question était donc légitime :
la tranche d’âge de 50 à 69 ans est-elle encore la bonne ?
Pourquoi envisager de commencer avant 50 ans ?
Le cancer du sein peut évidemment toucher des femmes avant 50 ans.
C’est précisément ce qui rend la question difficile.
Lorsqu’une femme jeune reçoit un diagnostic, il est naturel de se demander si un dépistage plus précoce aurait pu permettre de découvrir la maladie plus tôt.
À l’échelle d’une population, cependant, le raisonnement doit tenir compte d’un élément essentiel :
le cancer du sein est moins fréquent chez les femmes plus jeunes que chez les femmes plus âgées.
Si l’on dépiste une population dans laquelle la maladie est moins fréquente, il faut examiner un très grand nombre de personnes pour détecter un nombre supplémentaire de cancers relativement limité.
Dans le même temps, le dépistage peut provoquer davantage de fausses alertes et d’examens complémentaires.
C’est l’une des raisons pour lesquelles le KCE ne recommande pas d’étendre systématiquement le programme aux groupes d’âge plus jeunes.
Chez les femmes plus jeunes, la mammographie peut aussi être plus difficile à interpréter
Les femmes plus jeunes ont plus souvent des seins denses.
Cette densité peut rendre certaines images mammographiques plus difficiles à interpréter.
Cela ne signifie pas que la mammographie n’a aucune utilité avant 50 ans.
Mais lorsqu’on envisage un programme appliqué à toute une population, il faut évaluer son efficacité réelle, ses limites et les conséquences des résultats incertains.
Une image suspecte peut conduire à :
- une nouvelle mammographie ;
- une échographie ;
- une IRM ;
- une ponction ;
- une biopsie.
Dans de nombreux cas, ces examens complémentaires se terminent heureusement par une conclusion rassurante.
Mais entre-temps, la personne peut avoir vécu plusieurs jours ou semaines d’inquiétude.
Qu’est-ce qu’un faux positif ?
Un faux positif survient lorsqu’un dépistage fait suspecter un cancer alors que les examens complémentaires montrent finalement qu’il n’y en a pas.
Il est important de le préciser :
un faux positif n’est pas une erreur médicale au sens simple du terme.
Le rôle du dépistage est justement de repérer des anomalies qui méritent d’être vérifiées.
Le problème apparaît lorsqu’on applique un examen à des centaines de milliers de personnes.
Même un faible pourcentage de résultats faussement inquiétants peut concerner un grand nombre de femmes.
Ces fausses alertes peuvent entraîner :
- de l’anxiété ;
- des consultations supplémentaires ;
- d’autres examens d’imagerie ;
- des biopsies.
Un bon programme de dépistage doit donc trouver un équilibre entre les cancers détectés suffisamment tôt et les conséquences indésirables provoquées chez les personnes qui n’ont pas de cancer.
Pourquoi ne pas continuer automatiquement après 69 ans ?
La question est différente chez les femmes plus âgées.
Le risque de développer un cancer du sein ne disparaît pas à 70 ans.
On pourrait donc penser qu’il est logique de prolonger automatiquement le dépistage.
Mais selon le KCE, l’extension à des groupes plus âgés n’apporte pas une plus-value suffisamment démontrée pour justifier l’élargissement du programme organisé. Le risque de surdiagnostic devient également un élément particulièrement important.
Pour comprendre cette décision, il faut expliquer une notion souvent mal comprise.
Le surdiagnostic : découvrir un vrai cancer qui n’aurait jamais posé de problème
Le surdiagnostic n’est pas un faux diagnostic.
Le cancer existe réellement.
Les cellules sont réellement anormales.
Mais sans dépistage, ce cancer n’aurait jamais provoqué de symptôme ni menacé la vie de la personne.
Certains cancers évoluent très lentement.
Chez une personne plus âgée, il est possible qu’un autre problème de santé survienne bien avant que ce cancer ne devienne dangereux.
Le problème est qu’au moment où une anomalie est découverte, il n’est pas toujours possible de savoir avec certitude quelle lésion restera indolente et laquelle progressera.
Un cancer surdiagnostiqué peut donc entraîner :
- une chirurgie ;
- une radiothérapie ;
- des traitements médicamenteux ;
- des effets secondaires ;
- de l’anxiété.
Pour une maladie qui n’aurait jamais affecté la vie de la personne.
C’est l’un des grands paradoxes du dépistage :
découvrir davantage de cancers n’est pas toujours synonyme d’éviter davantage de décès.
Mais alors, faut-il arrêter toute surveillance après 69 ans ?
Non.
C’est probablement la nuance la plus importante de cet article.
Le KCE s’est prononcé sur l’extension d’un programme organisé à une population entière.
Il ne dit pas qu’une femme de 70 ans ne devrait jamais passer de mammographie.
La situation individuelle peut être différente.
L’état de santé général, les antécédents personnels, les antécédents familiaux et d’autres facteurs peuvent intervenir dans la décision.
Une femme de 72 ans en excellente santé n’a pas nécessairement la même situation qu’une femme du même âge confrontée à plusieurs maladies graves.
La décision peut donc être discutée avec un professionnel de santé.
Une recommandation de santé publique et une décision médicale individuelle ne répondent pas toujours exactement à la même question.
Dépistage et diagnostic : une différence essentielle
Une femme qui découvre une masse dans un sein ne doit pas attendre une invitation au dépistage.
Elle ne se trouve plus dans une situation de dépistage.
Le dépistage concerne des personnes qui ne présentent pas de symptôme.
Lorsqu’une modification inhabituelle apparaît, l’objectif devient de rechercher la cause d’un symptôme.
Il s’agit d’une démarche diagnostique.
Il est notamment important de consulter en cas de :
- nouvelle masse dans le sein ou l’aisselle ;
- modification inhabituelle de la forme ou du volume d’un sein ;
- rétraction récente du mamelon ;
- écoulement inhabituel ;
- modification persistante de la peau du sein ou du mamelon.
L’âge ne doit pas servir de raison pour ignorer un symptôme.
« Je suis trop jeune pour le dépistage » ne signifie jamais « je suis trop jeune pour consulter ».
Et les femmes qui présentent un risque élevé ?
Elles constituent une autre situation.
Le programme organisé destiné à la population générale n’est pas nécessairement adapté aux femmes présentant un risque fortement accru de cancer du sein.
Certaines prédispositions génétiques, des antécédents familiaux importants ou certains antécédents médicaux peuvent justifier une surveillance différente.
Le KCE avait déjà souligné que, chez les femmes à risque accru, un dépistage plus précoce et personnalisé pouvait être envisagé en fonction du niveau de risque.
Selon la situation, cette surveillance peut commencer plus tôt et utiliser différentes techniques d’imagerie.
Il ne faut donc pas comprendre la nouvelle recommandation ainsi :
« Aucune femme ne doit être dépistée avant 50 ans. »
La conclusion est plutôt :
« Les données disponibles ne justifient pas d’inviter systématiquement toutes les femmes d’autres groupes d’âge dans le programme organisé. »
Plus de dépistage n’est pas toujours synonyme de meilleure prévention
Cette conclusion rejoint un principe que nous avons récemment abordé sur Oncostar.
Dans notre article consacré à Bryan Johnson et aux limites du contrôle médical, nous expliquions pourquoi multiplier les examens chez des personnes sans symptôme ne conduit pas automatiquement à de meilleurs résultats de santé.
Un examen peut sauver une vie.
Mais il peut également découvrir une anomalie sans conséquence.
Il peut provoquer une fausse alerte.
Ou conduire à diagnostiquer une maladie qui n’aurait jamais menacé la personne.
La question scientifique n’est donc jamais simplement :
« Combien de cancers avons-nous trouvés ? »
Il faut aussi demander :
« Combien de vies avons-nous améliorées ou sauvées, et quelles conséquences avons-nous provoquées en chemin ? »
Pourquoi ne pas simplement laisser chaque femme choisir ?
Le choix individuel reste évidemment important.
Mais un programme organisé de santé publique implique davantage qu’une décision personnelle.
Il faut décider :
- qui inviter ;
- à quel âge ;
- à quelle fréquence ;
- avec quel examen ;
- avec quels bénéfices attendus ;
- avec quels risques ;
- et pour quel coût collectif.
Selon les informations disponibles sur le nouvel avis, le KCE estime que l’extension à d’autres groupes d’âge ne permet pas d’améliorer la balance globale entre les bénéfices, les risques et les ressources mobilisées.
Cela ne signifie pas qu’une vie a « un prix ».
Cela signifie que les ressources d’un système de santé ne sont pas infinies.
Investir massivement dans un dépistage dont le bénéfice supplémentaire est faible peut aussi empêcher d’investir ailleurs.
Le véritable défi belge : faire participer les femmes déjà concernées
La discussion sur les limites d’âge ne doit pas faire oublier une autre question essentielle.
Un programme de dépistage ne peut produire ses bénéfices que s’il atteint réellement la population à laquelle il est destiné.
Les inégalités d’accès à l’information, les difficultés pratiques, la peur de l’examen ou encore certaines barrières sociales peuvent limiter la participation.
Avant d’élargir un programme à de nouvelles populations, il peut donc aussi être pertinent d’améliorer l’accès et la participation parmi les personnes pour lesquelles le bénéfice est déjà considéré comme suffisamment démontré.
Le débat ne porte pas uniquement sur :
« Faut-il dépister davantage de femmes ? »
Il porte aussi sur :
« Comment mieux atteindre celles qui devraient déjà pouvoir bénéficier du programme ? »
Ce que le KCE ne dit pas
Pour éviter toute confusion, la nouvelle recommandation ne signifie pas :
- que le dépistage du cancer du sein est inutile ;
- que la mammographie ne sauve jamais de vies ;
- qu’aucune femme de moins de 50 ans ne doit passer de mammographie ;
- qu’aucune femme de plus de 69 ans ne doit être suivie ;
- qu’un symptôme peut attendre le prochain dépistage ;
- que les femmes à haut risque doivent suivre exactement le même parcours que la population générale.
Elle signifie que l’élargissement systématique du programme organisé à d’autres groupes d’âge n’a pas démontré une plus-value suffisante pour être recommandé actuellement.
Dépister mieux plutôt que simplement dépister plus
Le débat sur le dépistage du cancer du sein illustre une difficulté fondamentale de la médecine préventive.
Notre intuition nous pousse souvent à penser que plus est toujours mieux.
Plus tôt.
Plus souvent.
Plus d’examens.
Plus de technologies.
Mais la prévention efficace ne consiste pas à rechercher toutes les maladies possibles chez tout le monde en permanence.
Elle consiste à proposer le bon examen, aux bonnes personnes, au bon moment.
Pour les femmes de 50 à 69 ans sans risque particulier, le programme organisé reste la référence actuelle en Belgique.
Pour les femmes présentant un risque élevé, une surveillance personnalisée peut être nécessaire.
Pour les personnes présentant un symptôme, il ne s’agit plus d’attendre un dépistage, mais de consulter.
Et pour les autres situations, la décision peut nécessiter une discussion individuelle avec un professionnel de santé.
Le message du KCE n’est donc pas :
« Dépistons moins. »
Il est plutôt :
« N’élargissons pas un programme simplement parce que faire plus semble intuitivement préférable. Assurons-nous d’abord que les bénéfices dépassent réellement les risques. »
C’est une nuance moins spectaculaire.
Mais en matière de dépistage, elle peut faire toute la différence.
Pour aller plus loin sur Oncostar
- Dépistage du cancer en Belgique : quels programmes existent et pour qui ?
- Peut-on vraiment tout prévenir ? Ce que le cas Bryan Johnson nous apprend sur les limites du contrôle
- Cancer : pourquoi les cas pourraient augmenter de 77 % d’ici 2050
- Trouver un professionnel de santé référencé sur Oncostar
Sources
- Centre fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) — Évaluation de l’élargissement du dépistage organisé du cancer du sein
- Le Spécialiste — Le KCE ne recommande pas un élargissement du dépistage du cancer du sein
- KCE — Dépistage du cancer du sein chez les femmes exposées à un risque accru
- AVIQ — Les programmes de dépistage organisé en Wallonie
